1. Pathogenese

Die Ursachen für die Verlagerungen des Labmagens sind bisher nicht sicher geklärt. Vermutlich besteht eine Kombination aus Steigerung der Gasbildung und Beeinträchtigung der Motorik. Durch das Gas wird der Labmagen nach oben gezogen und er verlagert sich entlang der linken (oder rechten) Bauchwand nach dorsal (Flexion um die Körperlängsachse). Weitere Informationen finden sich im Rinderskript: (linksseitige Labmagenverlagerung).

2. Diagnostik

Für die Diagnostik: siehe Propädeutikskript und Rinderskript (linksseitige Labmagenverlagerung)

Wichtige Voraussetzungen, welche die Wahrscheinlichkeit des Gelingens dieser Methode erhöhen, sind:
1. Möglichst großflächiger, heller und metallischer 'Ping' bei der Perkussionsauskultation. Dies deutet daraufhin, dass der Labmagen prall mit Gas gefüllt ist und er deshalb leichter trokariert werden kann.
2. Bei der Schwingauskultation ';Plätschergeräusche', die auf eine eher nur geringe Flüssigkeitsmenge hindeuten. Das reduziert das Risiko, dass der Labmagen nach dem Ablegen in Rückenlage durch die Flüssigkeit nach links gezogen wird (s. Ergänzungen).
3. Erst seit Kurzem bestehende Verlagerung. Das Organ ist dann weniger stark geschädigt.
4. Ausschluss von Peritonitis.
5. Nicht bei Kühen im dritten Drittel der Trächtigkeit durchführen (Risiko für torsio uteri).
6. Nicht bei Kühen mit schweren Atemwegserkrankungen durchführen.
7. Keine umfangreichen Ödeme im beabsichtigten OP-Bereich.

3. OP-Vorbereitung

In Abhängigkeit von Größe und Charakter des Tieres, den örtlichen Bedingungen und der Anzahl zur Verfügung stehender Personen (min. 2 Personen: Tierarzt und ein Helfer, bei größeren Kühen besser 2 kräftige Helfer), kann zu Beginn eine Sedation mittels Xylazin (0,05 mg/kg i.v. oder 0,10 mg/kg, i.m.) durchgeführt werden. Am geeignetsten ist eine große Box mit weicher Einstreu oder Sand, in der die Kuh niedergeschnürt und leicht von einer Seite auf die andere gerollt werden kann. Außerdem sollten Möglichkeiten zum Fixieren der ausgebundenen Vorder- und Hinterbeine geschaffen werden.
Die Fäden der Kippdübel müssen vor Beginn des Eingriffs auf Läsionen (Verbiegungen durch die Verpackung sind unproblematisch), und die Reißfestigkeit überprüft werden. Die Kraft, bei der der Faden reißt, sollte zwischen 10 - 12 kg liegen, dies verhindert, dass ein Loch in der Labmagenwand entsteht, wenn der Zug (z.B. durch Schwellung oder Verhaken der äußeren Fixierung an Teilen der Stalleinrichtung) zu groß wird.
Außerdem sollte der Verlauf der Eutervenen vor dem Ablegen markiert werden, damit sie nicht versehentlich perforiert werden (beim in Rückenlage befindlichen Tier sind diese oft nur undeutlich erkennbar).

Verabreichung eines Schmerzmittels und eines Antiinfektivums (zur Vorbeuge von Wundinfektionen).

4. Anästhesie

Lokalanästhesie mit 2 %igem Lokalanästhetikum an den Einstichstellen.

5. OP-Durchführung

Alle nachfolgenden Fotos wurden freundlicherweise von Dr. K. Sterner, Iona, Michigan (dem Mit-Entwickler der Methode) zur Verfügung gestellt. Das Copyright verbleibt bei ihm.

Zunächst wird die Kuh auf ihre rechte (!) Seite abgelegt (z.B.: Heuseilmethode).

Je weicher und tiefer der Boden, desto besser lässt sich das Tier anschließend in Rückenlage verbringen und dort halten. Wenn nur wenige Helfer anwesend sind, müssen Vorder- und Hinterbeine mittels Achtertour umwickelt und das Seilende an der Einrichtung sicher fixiert werden.

Der Ort für die erste Trokarierung liegt 10 - 15 cm kaudal des Proc. xyphoideus und ca. 5 - 7 cm rechts der Medianen. Das entspricht in etwa der physiologischen Lage der großen Kurvatur des Labmagens.

Mittels Perkussionsauskultation muss zunächst ermittelt werden, ob sich der lauteste 'ping' an der beabsichtigten Trokarierungsstelle befindet.
Falls sich viel Flüssigkeit im Labmagen befindet und diese den Labmagen auf der linken Seite nach unten zieht (Schwingauskultation links positiv), kann es notwendig sein, zunächst durch Schüttelbewegungen des Abdomens der Kuh einen Teil der Flüssigkeit mit dem Labmagen auf die rechte Seite der Kuh zu verbringen.
Auch das Vorliegen einer Peritonitis mit Verklebung des Labmagens mit der Bauchwand kann das Positionieren des Labmagens verhindern. In diesem Fall erfolgt die Fixierung dann nicht am richtigen Ort und es kann zu Komplikationen kommen (s.u.).
Das Lokalanästhetikum wird nun an den beiden beabsichtigten Trokarierstellen subkutan injiziert (ca. 10 ml pro Ort).

In allen Fällen, bei denen die Positionierung des Labmagens nicht sicher gelingt, sollte der Eingriff abgebrochen und eine Laparotomie durchgeführt werden.

Der Bereich muss für die Trokarierung geschoren, gereinigt und desinfiziert werden.

Für das Fixieren notwendiges Material (Trokar und Kippdübel) steht in unterschiedlichen Varianten zur Verfügung. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Trokarhülse sehr scharf angeschliffen ist, damit das Instrument beim Einstechen leicht bis in das Labmagenlumen vordringt, und die Labmagenwand nicht nur wegdrückt (was vor allem bei Labmägen mit wenig Gas leicht passieren kann). Zudem ist die Haut bei dehydrierten Tieren schwer zu durchstechen. In der Abbildung das System mit Handgriff aus dem Grymer/Sterner® toggle suture repair kit (z.B.: Fa. Kruuse, Dänemark).

Damit der Labmagen in die richtige Position gelangt, so nah wie möglich an die Bauchwand gedrückt wird und die Labmagenwand stärker unter Spannung steht, wird die Bauchwand  mittels Knie, Hand oder Fuß im linken unteren Quadranten des Unterbauchs durch einen Helfer komprimiert (oder, wie im Bild gezeigt durch Kompression durch den Chirurgen selber im rechten Quadranten).

Wenn der Labmagen viel flüssigen Inhalt enthält oder sehr stark dilatiert ist, muss vor dem ersten Trokarieren des Labmagens der Labmagen genau positioniert werden (Vorgehen s. hier).

Nun wird der Trokar mit eingeschobenem Mandrin ca. 10 - 15 cm kaudal des Proc. xyphoideus und 5 - 7 cm lateral rechts der Medianen in den Labmagen ruckartig eingestochen.

Dabei ist immer darauf zu achten, dass die in der Nähe befindliche Eutervene nicht verletzt wird.

Wird dennoch ein größeres Gefäß (z.B. eine kollaterale Vene) verletzt, kann durch Kompression und eine Hautnaht der Trokarierungsstelle die Blutung verringert / gestoppt werden.

Es sollte darauf geachtet werden, dass das Trokarlumen frei von ausgestanzten Hautteilen ist, indem der Mandrin vollständig in die Trokarhülse eingeschoben wird. Ggf. ist der Handgriff zuvor zu entfernen.

Am typischen (säuerlichen) Geruch des ausströmenden Gases kann der richtige Sitz der Mündung der Trokarhülse (in der Gasblase im Labmagenlumen) kontrolliert werden. Strömt kein Gas aus, sollte auf das Einführen des Kippdübels verzichtet und der Eingriff abgebrochen werden.

Tritt Flüssigkeit aus, kann mittels pH-Indikatorstreifen das pH kontrolliert werden. Labmagenflüssigkeit hat ein saures pH (< 4).

Nach dem Entfernen des Mandrins (und ggf. des Handgriffs) wird der erste Faden-Kippdübel in das Lumen der Trokarhülse eingeführt.

Mit dem Mandrin kann der Kippdübel nun vollständig bis in das Lumen des Labmagens vorgeschoben werden (dieser stellt sich dann im Labmagen quer zur Längsachse der Trokarhülse).

Der richtige Sitz kann durch vorsichtigen Zug an den Fadenenden überprüft werden (blockiert).

ACHTUNG!: Wird zu stark gezogen, kann es passieren, dass das scharfe Ende der Trokarhülse den Faden durchschneidet.

Nun wird die Trokarhülse entfernt. Der Faden wird vorsichtig angezogen, so dass die Labmagenwand der Bauchwand innen dicht anliegt, und so mittels Klemme fixiert.

Die Stelle für die zweite Trokarierung liegt 4 - 7 cm kranial der ersten Stelle, entsprechend der normalen anatomischen Lage des Labmagens.

Hier wird analog zur ersten Trokarierung vorgegangen.

Bevor die Trokarhülse entfernt wird, sollte durch Kompression des Abdomens so viel Gas wie möglich über die Hülse herausgepresst werden. Dadurch wird der Zug an den Fäden, der nach dem Aufstehen des Tieres erfolgt, reduziert und das Risiko für ein Ausreißen des Kippdübels mit Abfluss von Labmageninhalt in das Abdomen vermindert.

Nun werden die beiden Fadenenden mehrfach miteinander verknotet.

Dabei soll ein vertikaler Abstand von 8 - 10 cm zwischen Knoten und Bauchwand eingehalten werden.

Das Einsetzen einer Kunststoffplatte (Toggle Button) verbessert die Verankerung.

Auch hier muss ein Abstand von 8 - 10 cm eingehalten werden. Dies erlaubt geringe Verlagerungen des Labmagens nach dem Aufstehen des Tieres ohne zu großen Zug, wodurch das Risiko für die Bildung von Labmagenwandnekrose und Fistel reduziert wird.

Alternativ kann für die Druckverteilung auch eine Mullbinde verwendet werden (nicht dargestellt).

Anschließend wird das Tier auf seine linke Seite gedreht (von hinten gesehen im Uhrzeigersinn).

Ggf. werden jetzt noch Medikamente verabreicht.

Kuh wird weiter im Uhrzeigersinn in Brustlage gebracht und das Halteseil entfernt.

Fotos and © Copyrights: K. Sterner

Die Kuh steht in der Regel unmittelbar nach dem Eingriff von allein auf (Boden sollte rutschfest und der Raum ausreichend groß sein).

Fotos and © Copyrights: K. Sterner

Eine Videosequenz zum Prozedere (© Copyright K. Sterner and J. Grymer) kann in nachfolgendem Fenster angeschaut werden:

6. Nachsorge

Antiinfektiva (z.B.: Penicillin G, Amoxicillin, Ampicillin, min. 3 Tage) und Schmerzmittel nach Bedarf fortführen (in der Regel zeigen die Tiere bereits unmittelbar nach dem Eingriff wieder ein ungestörtes Allgemeinbefinden und nehmen wieder Futter auf).

Die Fixierung sollte mindestens 6 Wochen belassen werden. Wenn es keine Probleme gibt, dann kann sie auch belassen werden.

7. Komplikationen

Fistelbildung entlang der Fäden, generalisierte Peritonitis (eine lokale Peritonitis ist erwünscht, weil hierdurch der Labmagen zusätzlich fixiert wird), Labmagen wird auch an der gegenüber liegenden Wand perforiert (Toggle liegt dann nicht im Lumen, sondern schnürt den Labmagen zusammen, was, insbesondere wenn dies im Pylorusbereich passiert, Ileus zur Folge haben kann). Wenn die Fäden (aus)reißen ist ein Rezidiv möglich.